Способность органов дыхания пропускать через легкие огромные объемы воздуха и при этом предотвращать попадание в них болезнетворных микроорганизмов и развитие воспалительного процесса удивительна. Если этот механизм действует надежно, то даже при развитии воспаления процесс при своевременном современном лечении скорее всего закончится выздоровлением. И лишь при наличии у ребенка той или иной формы нарушения системы очищения бронхов возникает опасность развития хронического нагноительного процесса и в легких, и в бронхах. Такое нарушение может возникнуть под воздействием той или иной причины. Рассмотрим эти причины внимательнее.

ЕСЛИ РЕБЕНОК ПОПЕРХНУЛСЯ

Этот пример позволяет проследить все стадии развития хронического процесса в легких. Поперхивание само по себе не опасно – попадание слюны или пищи в гортань наблюдается часто, оно вызывает кашлевые движения, которые и помогают быстро удалить все попавшее не туда. Хуже, когда твердый кусочек пищи попадает ниже гортани – в трахею; взрослые обычно справляются и с этим, делая медленный вдох, чтобы не сдвинуть кусочек ниже, а затем энергично кашляя. Помогает, если при этом кто-то синхронно с кашлем нанесет удар по спине.

У детей дело обстоит хуже – при попадании в трахею твердого кусочка пищи, горошины, ядра арахиса, скорлупки от разгрызаемого ореха дети делают непроизвольный глубокий, часто свистящий вдох, кусочек попадает в нижнюю часть трахеи, что вызывает приступ внезапного кашля.

Если ребенок сможет его откашлять или оно будет вскоре извлечено, воспалительный процесс в бронхе окончится быстро, благодаря сохранности защитных функций бронхов. Сейчас мы располагаем прекрасной техникой для удаления инородных тел из бронхов – бронхоскопами, с помощью которых мы вынимаем из бронхов много разного, но чаще всего это пищевые продукты – орехи, семечки, плоды арахиса, горошины. Ну скажите, что за нужда давать годовалому семечки или орехи? А ведь дают... Надо запомнить, что все “мелкое и плотное” – не для маленьких детей.

Из непищевых инородных тел нередки детальки игрушек, мозаики, колпачки от авторучек – все то, что дети постоянно берут в рот. Есть жесткие стандарты на игрушки – они не должны содержать мелких деталей, которые могли бы стать инородными телами. Но родителям не мешало бы все же проверять, чем играют их малыши.

Попадание инородного тела в бронх – хотя и большая неприятность, но все же она поправима. Важно лишь вовремя заподозрить неладное, вовремя обратиться к врачу, вовремя сделать бронхоскопию. Даже через неделю-две может быть еще не поздно, и после удаления инородного тела процесс в бронхах и легких заканчивается благополучно.

Другое дело, когда попадание инородного тела не было замечено. В этом случае воспалительный процесс вокруг инородного тела приобретет стойкий характер, поскольку ниже места нахождения инородного тела будет скапливаться слизь и гной. Бронх будет не в состоянии удалить их из-за нарушения движения ресничек клеток слизистой оболочки, а кашель при наличии закупорки бронха будет неэффективным.

Если инородное тело своевременно не будет удалено (например, в течение 2-3 недель), результатом воспалительного процесса будет разрушение тканей бронха и легкого, обычно замещаемых рубцовой тканью. Бронх теряет свою форму, расширяется (это обозначается термином “бронхоэктазия”) и его движения во время дыхания и кашля не способствуют удалению мокроты.

В этих условиях воспалительный процесс периодически обостряется, например под влиянием респираторно-вирусной инфекции, продукция мокроты и гноя увеличивается, что обычно сопровождается температурой, отхождением большого количества мокроты при кашле и ухудшением состояния больного.

Эта достаточно простая схема развития хронического нагноения в бронхах и легких – хронической пневмонии – по принятой в России классификации вполне приложима и к некоторым другим процессам в легких, приводящим в конечном счете к инвалидности.

О ТОМ, КАК ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ СТАНОВИТСЯ ХРОНИЧЕСКОЙ

Одной из опасностей недостаточного лечения острой пневмонии является развитие ателектаза (безвоздушного участка ткани легкого). Воспаление в такой ателектатической доле легкого особенно легко заканчивается рубцеванием (пневмосклерозом). Как и в случае инородного тела, при этом нарушается механизм очищения легкого, что сопровождается застоем слизи и развитием хронического процесса – хронической пневмонии.

Особенно опасны в этом отношении пневмонии, возникающие на фоне кори и коклюша, поскольку они часто сопровождаются ателектазами. Снижение заболеваемости корью и коклюшем в результате массовой вакцинации, наряду с улучшением лечения острых пневмоний, привело к снижению заболеваемости хронической пневмонией. Но такие больные все еще составляют значительную долю среди пациентов педиатра-пульмонолога. И причина в том, что есть еще один существенный источник этого заболевания.

ЕСЛИ ЛЕГКОЕ ИЛИ БРОНХ РАЗВИТЫ ПОРОЧНО

Когда порочно развивается видимая часть тела, это сразу заметно, многие пороки легко исправить. Другое дело легкое – до поры, до времени порок остается “немым”, его “не видно и не слышно”. Существуют многие десятки пороков развития легких и бронхов, но, к счастью, часть менее “грубых” пороков не влияет на работу органов дыхания. Да и более выраженные часто не видны даже при проведении рентгеновского исследования, а нормальное дыхание обеспечивается благодаря большим резервным возможностям легких. И узнаем мы о пороке легкого или бронхов лишь во время заболевания, да и то часто не в самом его начале, когда острый процесс “путает все карты”.

Многие из них нарушают в той или иной степени функции бронхов, затрудняют их очищение и поэтому создают хорошую почву для развития хронического воспаления. Нетрудно предположить, что острая пневмония в зоне порочно развитого легкого, особенно плохо леченная, имеет гораздо больше шансов окончиться пневмосклерозом (рубцеванием).

Думаю, что читателю нетрудно заключить о необходимости особенно энергичного лечения острых пневмоний у детей с пороками развития легких; вот только в подавляющем большинстве случаев мы узнаем о наличии порока только после развития хронического воспаления в легком. Поэтому нужно энергично лечить всякую острую пневмонию, вне зависимости от того, знаем ли мы о пороке развития легкого у данного ребенка или нет.

ГЕНЫ И ХРОНИЧЕСКОЕ НАГНОЕНИЕ ЛЕГКИХ

Существует несколько наследственных болезней, связанных с дефектами определенных генов, при которых закономерно возникает хронический воспалительный процесс в бронхах и легких.

Муковисцидоз – одно из наиболее частых наследственных заболеваний. В переводе это название означает “густая слизь”, что, в общем-то, отражает основной механизм страдания. Основной дефект у этих больных – отсутствие в клетках эпителия особого белка, регулирующего перенос (“транспорт”) ионов хлора через клеточную мембрану, в результате чего эпителиальные клетки не выделяют достаточно жидкой слизи.

Этот дефект связан с мутациями в особом гене, кодирующем продукцию “транспортного” белка.

К настоящему времени выявлено более 500 мутаций гена муковисцидоза, причем все они в той или иной мере вызывают сгущение слизи, выделяемой бронхиальным эпителием. А это затрудняет ее удаление с помощью ресничек эпителия и с кашлем, что способствует колонизации бронхов патогенными микробами и развитию хронического воспаления. Поражаются как сами бронхи, так и все новые и новые участки легкого с последующим их рубцеванием.

Какие микробы чаще вызывают воспаление у больных муковисцидозом? В начале болезни у больных выделяется стафилококк, бороться с которым мы научились совсем неплохо. Но очень часто его место занимает псевдомонас – синегнойная палочка (обитатель раковин и других загрязненных влажных поверхностей), борьба с которой представляет большие сложности.

У больных муковисцидозом страдают и другие органы из-за неспособности эпителиальных клеток препятствовать сгущению слизи. Нарушение ее оттока из поджелудочной железы и печени приводит к их поражению. Сгущение слизи в кишечнике может приводить к развитию кишечной непроходимости, нарушение в составе спермы приводит к бесплодию. Тем не менее основная тяжесть заболевания при муковисцидозе связана с развитием хронического воспаления в органах дыхания.

Муковисцидоз встречается среди нашего населения часто – 1 случай на 2500 новорожденных, так что проведение исследования для исключения этого заболевания у всех больных с хроническими заболеваниями легких обязательно. Для этого проводится исследование концентрации хлора и натрия в потовой жидкости, которую собирают на фильтровальную бумажку после стимуляции потоотделения электрофорезом пилокарпина – вполне безболезненной процедуры. У больных муковисцидозом концентрация этих электролитов в поту в несколько раз выше, чем у здоровых.

Цилиарная дискинезия – заболевание, возникающее при неполноценности реснитчатого аппарата эпителия бронхов (цилиа-реснички, дискинезия – нарушение движения). Это довольно редкое заболевание, при котором реснички эпителия из-за нарушений в их структуре не в состоянии производить согласованные движения и это препятствует удалению слоя слизи из бронхов. Заболевание передается по наследству, но ген, ответственный за возникновение дефекта в структуре ресничек, до сего времени еще не идентифицирован.

Нарушение реснитчатых движений клеток во внутриутробном периоде нередко приводит к рождению детей с неправильным – зеркальным расположением внутренних органов; у таких детей сердце располагается в правой половине грудной клетки, а печень – слева. Такое сочетание носит название синдрома Картагенера.

У больных с неправильным расположением внутренних органов нетрудно поставить диагноз цилиарной дискинезии, однако при наличии лишь изолированного дефекта ресничек для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных исследований.

Иммунодефициты – большая группа заболеваний, при которых нарушена иммунная защита. Хронические заболевания легких – весьма частые спутники первичных иммунодефицитов, обусловленных наследственными дефектами генов; число этих форм уже превысило 30, причем каждый год расшифровываются все новые заболевания этой группы. К счастью, иммунодефициты наблюдаются редко – у 1-2 детей из миллиона.

Вне зависимости от формы заболевания для него характерно снижение способности сопротивляться бактериальной инфекции. Именно этим объясняется легкость развития пневмонии у таких детей и выраженная склонность к переходу процесса в хроническую форму.

Мне нередко приходится сталкиваться с диагнозами иммунодефицита, который подозревают у детей с частыми острыми респираторными заболеваниями на основании того, что эти дети часто болеют. Такие заключения совершенно не имеют под собой оснований – дети с частыми ОРЗ в большинстве своем болеют часто в течение 1-2 лет, а после того, как у них появятся антитела к основным вирусным возбудителям, болеют не чаще других детей. С их иммунной системой все в порядке, вот только заражаем мы их чаще, чем хотелось бы – отдаем в переполненные ясли, не защищаем от контакта с большим числом гостей, не изолируем от заболевших членов семьи, возим в общественном транспорте. Так что нечего валить вину на иммунную систему ребенка – давайте лучше посмотрим, в каких условиях мы его воспитываем.

Дефицит альфа-1-антитрипсина – еще одно хроническое заболевание, связанное с дефектным геном. Как показывает его название, речь идет о недостаточной выработке этого вещества, роль которого в организме состоит в инактивации ферментов, способных разрушать клеточные белки. Эти ферменты выделяются как некоторыми микробами, так и нашими собственными лейкоцитами. Излишки ферментов, выделяемых в воспаленных тканях лейкоцитами, связываются антитрипсином и не наносят вреда клеткам. А вот у больных с дефицитом антитрипсина этого не происходит, поэтому при каждом воспалительном заболевании повреждаются клетки легкого, а на их месте развиваются тонкие фиброзные (рубцовые) тяжи. Со временем это приводит к нарушению газообмена и кровообращения.

Процесс этот усиливается чаще всего под влиянием курения, так что нередко к 40 годам больные становятся инвалидами. Так же плохо действуют на них и “пылевые” профессии. Думаю, ясно, как важно вовремя выявить этих детей.

ЕСТЬ ЛИ У ДЕТЕЙ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ?

Многим известно, что основным хроническим заболеванием органов дыхания у взрослых является хронический бронхит. В основе этого заболевания лежат изменения слизистой оболочки бронхиального дерева, обусловливающие нарушение общего состояния, повышенное выделение мокроты, часто также затруднение дыхания вследствие нарушения бронхиальной проходимости.

Уже давно возникает вопрос, есть ли данное заболевание у детей? Если нет, то какое заболевание детского возраста можно считать предшественником хронического бронхита взрослых? Конечно, при всех описанных выше болезнях у детей имеется воспаление бронхов, однако во всех этих случаях оно не является первичным, как это имеет место у взрослых. Иногда приходится видеть больных детей с хронически воспаленными бронхами, у которых не удалось найти причины заболевания. В большинстве подобных случаев, как говорится, плохо искали, углубленное исследование, как правило, выявляет у них одно из описанных выше заболеваний.

Пока так и неясно, что предшествует хроническому бронхиту взрослых, но ясно лишь одно – хронический бронхит взрослых – это болезнь курильщиков, у которых табачный дым вызывает хроническое воспаление слизистой бронха. Небольшая часть этих больных не курит – но практически все они жили или работали бок о бок с курильщиками, так что были пассивными курильщиками.

Дети пока, слава Богу, массово не курят, поэтому у них и нет хронического бронхита. А влияние пассивного курения на детей мы знаем хорошо – это частые ОРВИ, рецидивирующий бронхит, астматический бронхит – словом, все те болезни, при которых повышается реактивность бронхов. Но считать эти болезни хроническими вряд ли стоит – очисти атмосферу вокруг ребенка, и он перестанет без конца болеть.

У КАКИХ БОЛЬНЫХ ВЕРОЯТЕН ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС В ЛЕГКИХ?

Основным симптомом хронического поражения легких является кашель плюс повторные обострения, протекающие как респираторное заболевание – бронхит или пневмония. Но и кашель, и повторные респираторные эпизоды у детей наблюдаются весьма часто. Если мы используем только эти критерии, то число детей с диагнозом хронического заболевания органов дыхания окажется огромным.

Заподозрить хроническое заболевание органов дыхания можно при наличии у больного влажного кашля с отделением мокроты, даже если ребенок ее не выплевывает, а заглатывает. В этих случаях родители указывают на то, что несколько кашлевых толчков проходят с “влажной хрипотой”, а затем становятся “чище”. Такой характер кашля сохраняется и после окончания очередного обострения.

Сами обострения протекают часто по типу бактериальной пневмонии, с выраженным расстройством общего состояния, усилением кашля, увеличением объема мокроты, приобретающей гнойный вид. Уже две, подтвержденные рентгенологически, острые пневмонии должны стать поводом для обследования ребенка на наличие хронического процесса.

О хроническом процессе следует подумать и у детей с упорным синуитом и легочными симптомами, а также у отделяющих гнойную мокроту детей, даже если у них нет частых обострений. У многих детей за мокроту принимают слизь из носоглотки, но в любом случае подозрение лучше снять, чем ходить с ним. Важно также помнить, что сами по себе частые респираторные инфекции и бронхиты не ведут к развитию хронического воспаления в детском возрасте – у таких детей более вероятны состояния, связанные с аллергией и гиперреактивностью бронхов, астматический или рецидивирующий бронхит.

АРСЕНАЛ СОВРЕМЕННОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Для того, чтобы точно установить наличие хронического заболевания органов дыхания и его форму, простого осмотра и выслушивания недостаточно, хотя врач-пульмонолог может и должен по крайней мере заподозрить его у больного.

Педиатр-пульмонолог обычно бывает в состоянии при первом или повторном осмотрах ребенка с респираторными жалобами исключить диагноз хронического заболевания на основании клинических данных и рентгеновского снимка. Из предыдущего изложения ясно, что в основе диагноза хронического заболевания лежит выявление участка рубцово измененного легкого – пневмосклероза – и дефектов в соответствующем бронхе. Во многих случаях этот участок виден на рентгенограмме – надо лишь убедиться, что это не есть отражение острого заболевания – пневмонии. Поэтому важно убедиться, сохраняется ли он несмотря на лечение.

Если подозрение на хронический процесс снять не удалось, ребенку следует провести бронхологическое исследование – в первую очередь бронхографию, лучше в сочетании с бронхоскопией.

Бронхография - это метод получения рентгеновского изображения бронхов с помощью контрастного вещества, вводимого в бронх. На снимках получают изображение ветвящихся бронхов желаемого участка легкого, по ним несложно оценить их состояние.

Бронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть через специальный прибор внутреннюю поверхность трахеи и бронхов (обычно удается осмотреть главные, долевые и некоторую часть сегментарных бронхов), взять для анализа содержимое бронхов, ввести в бронхи лекарственные вещества.

Совместное проведение бронхоскопии и бронхографии – наиболее информативное исследование; к сожалению, нередко встречаешь больных, которым была проведена только бронхоскопия, причем она не позволила с уверенностью поставить диагноз.

Надо сказать, что в последнее время в качестве первого исследования – еще до проведения бронхографии – мы стали использовать сканирование легких с радиоактивным веществом (обычно короткоживущим изотопом технеция), которое позволяет охарактеризовать кровоток в разных частях легких, что подтверждает диагноз хронического воспаления; бронхографию этим детям все же делать приходится. А детей, у которых на сканировании все в порядке, удается избавить от бронхографии.

Сейчас в практику все шире внедряется компьютерная томография – метод, позволяющий получить послойные изображения внутренних органов. С ее помощью удается очень четко увидеть структуру легочной ткани, ход и размеры бронхов, так что и это исследование, когда станет более доступным, поможет нам сократить число бронхографий.

Очаг хронического воспаления важно не просто обнаружить. Не меньшее значение имеет оценка функциональных возможностей органов дыхания. Для этой цели создано множество весьма хитроумных приборов, позволяющих измерить легочные объемы на разных уровнях вдоха, определить скорость воздушной струи на вдохе и выдохе, проходимость бронхов, эластичность легочной ткани, газовый состав выдыхаемого воздуха и даже проницаемость мембраны, отделяющей воздушные альвеолы от кровеносных капилляров.

ИЗЛЕЧИМ ЛИ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ?

Наконец мы дошли до вопроса, который больше всего интересует родителей наших больных. Чтобы ответить на него, надо прежде всего решить, что понимать под излечимостью. Очевидно, что у больного с рубцовыми изменениями в легких не удастся достичь полного восстановления структуры и функции легкого, однако мы в состоянии в большинстве случаев добиться прекращения воспалительного процесса и хорошей компенсации утраченных функций. Очень важно то, что при хронической пневмонии процесс не имеет тенденции к прогрессированию. В этом мы убедились, наблюдая за большой группой таких больных в течение 20 лет и более.

Но это только при правильном лечении – если ребенок все время дает обострения, в процесс могут вовлекаться соседние бронхи, он будет как бы ползти по легкому. Значительно сложнее обстоит дело с наследственными заболеваниями, при которых рассчитывать на полное излечение не приходится.

Но и здесь мы имеем огромный прогресс – так, еще 30 лет назад больные муковисцидозом редко доживали до совершеннолетия, а сейчас их средний срок жизни в ряде стран приблизился к 30 годам, а самый пожилой из больных близок к своему 70-летию. Благодаря пересадкам костного мозга, у части детей с иммунодефицитом удается восстановить иммунную защиту, прекратив тем самым воспалительный процесс в легком.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА – МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ

Как это ни странно, до сего времени в лечении легочных больных приходится сталкиваться с прямо-таки дремучими взглядами – этих детей натирают, а часто и “пичкают” салом (свиным, собачьим, барсучьим), без конца ставят горчичники и банки, поят разными снадобьями (редька с медом – не самое “забористое” из этих средств), отварами Бог знает каких трав, всеми средствами подавляют кашель. Ну как, скажите на милость, зная факты, изложенные выше, можно представить себе лечебный эффект натирания салом? Или, скажем, отвара подорожника?

А какой смысл подавлять кашель – только потому, что кашляющий ребенок беспокоит мать или потому, что мы располагаем мощными противокашлевыми средствами? Ведь кашель для этих больных спасителен, так как только с кашлем удается очистить бронхи от мокроты.

Очень часто этим детям проводят различные физиотерапевтические процедуры, “прогревания” – диатермию, электрофорез, облучения волнами высокой частоты (УВЧ, СВЧ, ультразвук). Эти методы, эффективные при других болезнях (например, при синуитах, лимфаденитах), не в состоянии повлиять на пораженные хроническим процессом участки легочной ткани и бронхов.

Больных с хроническими заболеваниями часто потчуют средствами, считающимися “стимулирующими”, “повышающими иммунитет”, “адаптогенами” (мумие, элеутерококк, прополис, препараты вилочковой железы типа тималина и др.). Не хочу прослыть скептиком, но для большинства этих средств доказательств эффективности при хронических заболеваниях нет. Конечно, многие скажут мне, что знают “достоверные” случаи положительного эффекта этих средств у отдельных больных – они стали лучше себя чувствовать, у них повысился аппетит, работоспособность. Но это не может считаться доказательством эффективного влияния на само заболевание, на легочный процесс как таковой, даже если больные стали чувствовать себя лучше; к тому же во многих случаях состояние больных улучшается спонтанно, независимо от лечения.

В основе лечения хронических заболеваний легких лежит антибактериальная терапия, проводимая в соответствии с видом возбудителя и его чувствительностью. Два-три курса такой терапии у больного хронической пневмонией ребенка позволяют подавить активность небольшого или среднего по протяженности процесса на длительный срок. Детям с более обширными поражениями рекомендуется проведение курсов терапии и при развитии каждого ОРВИ для профилактики обострений.

Какие возбудители чаще всего гнездятся в воспалительном очаге? Оказалось, что это все те же пневмококк и особенно гемофильная палочка, которые так часто высеваются у здоровых и которые чаще всего вызывают пневмонию в детском возрасте. Только у больных хронической пневмонией их намного больше; к тому же, будучи отграничены рубцовой тканью, эти микробы избегают влияния имеющихся у больного в крови антител, что и позволяет им хронически колонизировать очаг воспаления.

Пока, в целом, они сохраняют чувствительность к таким препаратам, как пенициллин, ампициллин, эритромицин. Это очень хорошо, поскольку во многих странах Европы и Америки число штаммов пневмококков и гемофильной палочки, устойчивых ко многим препаратам “первого ряда” (а часто и к более новым препаратам), во много раз больше.

Все это позволяет рекомендовать начинать лечение с этих препаратов; однако перед началом лечения надо взять у больного мокроту на посев.

У больных муковисцидозом лечение антибиотиками приходится проводить чаще и более интенсивно – внутривенно во время обострения и внутрь или в аэрозолях в спокойном периоде, иногда в течение многих месяцев. Да и флора у этих больных обычно другая, чем у больных хронической пневмонией; для подавления синегнойной инфекции у этих больных используют все новые и новые препараты из-за быстрого развития устойчивости к используемым средствам. Не будет преувеличением сказать, что создание новых антибиотиков в значительной мере стимулируется потребностями больных муковисцидозом.

О ПОЛЬЗЕ ГРАВИТАЦИИ

Второй важнейший элемент в лечении – эвакуация мокроты из бронхов. Человек – животное прямоходящее, поэтому мокрота в бронхах стекает книзу, и для ее удаления приходится применять различные ухищрения, о чем говорилось выше.

Простая, кажется, мысль – если надо дать мокроте стечь, то проще всего это сделать, перевернув больного кверху ногами – и пусть работает гравитация. В свое время бытовала история о какой-то персидской принцессе (такие истории всегда имеют налет экзотики), страдавшей хронической пневмонией с бронхоэктазами, которая по нескольку часов в день ходила на руках, и так “вылечилась” от своего заболевания. Могу сказать, что детей с обильной мокротой ставить на голову в прямом смысле слова в нашей клинике начали лет 40 назад – и с хорошим эффектом. Впоследствии этот метод – постуральный (то есть позиционный) дренаж был усовершенствован во многих клиниках, так что стало необязательным ставить больного на голову. Его эффективность стала еще больше, когда этот метод соединили с вибрационным массажем.

Вибрационный массаж состоит в энергичном поколачивании грудной клетки (я бы даже сказал “отколачивании”, поскольку делается это с достаточной силой), причем больного каждый раз укладывают в такую позицию, чтобы мокрота под действием сил тяжести оттекала наружу.

Использование этой методики как бы компенсирует утраченную дренажную функцию бронхов в пораженном участке легкого. Она настолько эффективна, что у многих больных только с ее помощью, без применения антибиотиков удается ликвидировать обострение процесса и многократно уменьшить количество мокроты.

Больные хронической пневмонией должны быть обучены дренажным положениям, а их родители – методике вибрационного массажа. Дети с распространенными поражениями, особенно с муковисцидозом, должны ежедневно (лучше 2-3 раза в день) заниматься этим всю жизнь.

Старших детей обучают методике аутогенного дренажа, позволяющего с помощью дыхательных маневров продвинуть мокроту в крупные бронхи, откуда ее удаляют с помощью кашля. Созданы приборы – флаттеры, при производстве выдоха через которые происходит многократное прерывание струи воздуха; эта вибрация передается в бронхи и способствует “мобилизации мокроты”. Оказалось, что для таких больных очень полезен конный спорт – ведь всадник вибрирует постоянно. Ну а отчаянные головы из числа больных подростков гоняют на мотоциклах – отходит мокрота после такой поездки отлично.

Многим больным с иммунодефицитом удается “подправить” иммунитет регулярными переливаниями иммуноглобулина, что также помогает в борьбе с инфекциями.

Успехи консервативного лечения хронической пневмонии привели к тому, что в настоящее время хирургическое лечение стали использовать намного реже, чем 20-30 лет назад. Удаление пораженного участка легкого, конечно, избавляет больного от очага воспаления; оправданны операции у детей с обширными поражениями, когда удаляют наиболее измененные участки.

Вот кому ни в коем случае не показана операция – это больным муковисцидозом и другими подобными страданиями, так как удаление части легкого не влияет на причину болезни.

В последние годы все чаще производятся пересадки легких детям и взрослым с муковисцидозом и другими тяжелыми болезнями легких, которые существенно продлевают им жизнь. Некоторым больным пересаживают сразу оба легких и сердце донора; при этом у хирургов остается “бьющееся” сердце больного – и его пускают в дело, пересаживая другому больному, нуждающемуся в донорском сердце. Оказывается, что сердце у больных муковисцидозом вполне для этого годится – оно много лет трудилось изо всех сил, проталкивая кровь через сосуды больного легкого, так что у нового “хозяина” со здоровыми легкими ему справиться будет просто.

В России очень популярно санаторное лечение больных-хроников, в том числе и детей с заболеваниями легких. Такое лечение должно иметь целью закрепление эффекта лечения, проведенного во время обострения процесса, облегчение перехода к обычному режиму. Результаты лечения больных на южных курортах мало отличаются от того, чего удается добиться в местных санаториях. А для большинства больных – это повышение физической выносливости, закаливание и, что не менее важно, психологическая реабилитация, повышение веры в самого себя, в свои возможности.

В последние годы, после открытия гена муковисцидоза, идет разработка методов генной его терапии – новое направление, в основе которого лежит попытка введения в клеточный геном эпителиальных клеток слизистой бронхов больного недостающего гена, кодирующего синтез “транспортного” белка. Результаты этих опытов пока не позволяют считать эту методику готовой для практики, но в недалеком будущем она сулит очень многое.

ВРАЧ, БОЛЬНОЙ, РОДИТЕЛИ И ПЕДАГОГИ

Итак, хронические процессы в легких, если и не полностью излечимы, то в большинстве своем вполне совместимы с полноценной жизнью ребенка. Наши исследования показали, однако, что эти больные нуждаются в социальной адаптации, поскольку длительные, часто повторные курсы лечения, щадящий режим существенно изменяют взаимодействие ребенка с членами семьи, сверстниками.

В большинстве случаев адаптация достигается быстрым переводом ребенка на общий режим в условиях коллектива сверстников, подавлением естественной тенденции к гиперопеке ребенка в семье и школе. Мы постоянно сталкивались с ситуацией, когда врач рекомендует расширить режим ребенка, сам ребенок хочет этого, но родители всячески стремятся ограничить его режим, добиваются освобождения от физкультуры.

Большинство детей с хронической пневмонией имеют достаточный резерв дыхательной функции, так что они могут заниматься физкультурой в школе. Более того, было показано, что физические нагрузки способствуют улучшению нарушенных функций. В последнее время показано, что занятия посильными видами спорта благотворны и для больных муковисцидозом – здесь, конечно, нужен более тщательный контроль.

В детском коллективе больной с тяжелым хроническим бронхо-легочным процессом может испытывать определенные неудобства из-за частого кашля, необходимости освобождаться от мокроты. В задачу педагога входит создание необходимых условий для этого, например разрешать ребенку свободно покидать класс.

Курить не следует никому, а больным с хроническим легочным процессом – в особенности. О вреде курения сказано достаточно, но хочется еще раз подчеркнуть его особую опасность для таких больных.

Для больного-хроника всегда остро встает вопрос о профессиональной ориентации. Большинству детей с хорошей компенсацией процесса доступны практически любые профессии, за исключением “пылевых” специальностей, то есть связанных с повышенной запыленностью рабочего места (шахта, цементное производство). Больные муковисцидозом обычно предпочитают профессии, позволяющие работу на дому хотя бы часть времени, – в связи с необходимостью проходить курсы лечения несколько раз в год.