Краснуха - безобидная болезнь? Как показывает само название, болезнь эта проявляется покраснением кожи, а точнее - появлением красной сыпи. Но таких болезней несколько, взять хотя бы корь - уж краснее не придумаешь. Но при кори резко нарушается общее состояние, выражены катаральные явления, а вот при краснухе сыпь - главная особенность, поэтому-то краснота кожи и была взята за название. Дело усложняется тем, что таких болезней несколько - уже более 100 лет известны две из них. которые обозначают как кореподобная и скарлатиноподобная "краснуха", подчеркивая сходство сыпи при этих болезнях. Сейчас термином краснуха, однако, обозначают лишь корепо-добную (или, проще, коревую), вирус которой выделен, хорошо изучен и использован для производства вакцины. Об остальных болезнях этой группы мы поговорим ниже.

Так безобидна ли краснуха?

Заболевание протекает обычно при невысокой или нормальной температуре, с насморком и конъюнктивитом (часто малозаметными), на фоне которых появляется розовая сыпь, быстро распространяющаяся на все тело. Иногда у больного увеличиваются лимфатические узлы на затылке. За 2-3 дня все проходит - вот и вся болезнь. Так зачем вакцинировать от краснухи? Дело в том, что вирус краснухи очень опасен для беременных и плода - при заболевании женщины во время беременности вирус инфицирует плод, сильно повреждая его. Если инфекция случается в первые один-два месяца беременности, плод часто погибает: если в последующие три месяца - у него развиваются грубые дефекты нервной системы, сердца, глаз, иммунной системы. Дети, рождающиеся с врожденной краснухой, имеют множественные дефекты - пороки сердца, гидроцефалию. слепоту и многое другое, становясь, как правило, инвалидами. И хотя, к счастью, рождение таких детей - редкость, в США до введения вакцинации ежегодно рождалось более 600 таких детей.

Почему беременные заболевают краснухой?

Да потому, что они в детстве ею не переболели и имели контакт с больным краснухой. А больной краснухой выделяет вирус в течение двух недель (и более) после окончания болезни, естественно, не соблюдая постельного режима и заражая окружающих. В России большинство детей до недавнего времени посещали ясли, где они и переболевали краснухой; видимо, поэтому частота рождения детей с врожденной краснухой у нас невелика. Сейчас подрастает поколение девочек, не посещавших ясли, среди которых доля не болевших краснухой достаточно велика. Поэтому внедрение вакцинации против краснухи - одна из важнейших задач. Страны, осуществляющие такую вакцинацию, освободились от врожденной краснухи. Краснушная вакцина производится так же, как коревая и паротитная, эти три вакцины легко объединяются в одном флаконе. Наилучшей представляется поголовная вакцинация детей на втором году жизни (раньше могут помешать полученные от матери антитела) и повторная вакцинация в школьном возрасте; это позволит обеспечить достаточно высокий иммунитет у молодых женщин и в то же время резко снизить циркуляцию вируса среди маленьких детей. Для тех, кто уже вырос и не получил вакцину в раннем детстве, особенно для девочек, желательна вакцинация в подростковом или молодом возрасте. Важно только привить не менее чем за 2 месяца до наступления беременности: хотя повреждение плода вакцинным вирусом никто не наблюдал, в таких вопросах лучше соблюсти осторожность.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветрянка - еще одна детская инфекция, которую, в отличие от краснухи, трудно с чем-то спутать. Ну а причем здесь какой-то лишай? Дело в том, что и то и другое заболевание вызывается одним и тем же вирусом (из группы герпес-вирусов, о других представителях которой мы поговорим позже). При первом же контакте с этим вирусом развивается ветрянка, так как он очень заразен. По окончании болезни и выработки в организме больного антител к этому вирусу он, однако, не исчезает, а прячется в некоторых нервных клетках, где сохраняется в латентном состоянии до глубокой старости. А в старости иммунитет ко многим возбудителям снижается, и вот наш вирус поднимает голову, вызывая очень болезненное воспаление отдельных нервов, часто с высыпанием пузырьков по ходу нерва - поэтому его и называют опоясывающий.

Опасна ли ветрянка для ребенка? Здоровые дети переносят ее легко, обильные пузырьки подсыхают и, если не занести бактериальную инфекцию, довольно быстро покрываются корочками, которые постепенно отваливаются. Лечения ветрянка не требует, смазывание корочек зеленкой - скорее обычай (надо сказать, неопрятный), чем лечение. Содержание кожи в чистоте гарантирует гладкое течение, а в случае нагноения лучше пользоваться синтомициновой эмульсией - она не прокрашивает белье. Хочу особо предостеречь родителей от использования аспирина (ацетилсалициловой кислоты) для снижения температуры при ветрянке - это опасно, так как может вызвать тяжелое поражение печени и мозга (синдром Рея). Кстати, по той же причине аспирин нельзя применять для снятия температуры у детей при ОРЗ и других острых заболеваниях.

У детей с иммунным дефицитом -при лейкозах, других злокачественных болезнях, а также при применении иммуносупрессивной (подавляющей иммунитет) терапии ветрянка становится крайне тяжелым заболеванием, поражая внутренние органы и мозг. Естественно поэтому, что в отделениях, где лечатся такие дети, делают все, чтобы не занести ветрянку. А ведь она потому и ветрянка, что вирус, выделяемый больным, может распространяться с током воздуха, например по системе вентиляции. Не удивительно поэтому, что с давних пор прилагались усилия к созданию вакцины против ветрянки - и они увенчались успехом. Сейчас эта вакцина создана и ее прививают детям с указанными выше состояниями.

Ну а как в отношении всех остальных детей? Пока на эту тему идут споры: часть специалистов не видит препятствий для широкой вакцинации (кроме дороговизны вакцины - где-то около 100 долларов США), тогда как другая часть считает вакцинацию здоровых детей излишней. В России пока этот вопрос не ставится - у нас нет вакцины и есть множество более наболевших проблем. А вот для детей с иммуно-супрессией немного вакцины закупить надо - это будет оправдано.

Вакцинация против ветряной оспы открывает еще одну возможность профилактики, хотя и далеко за пределами детского возраста. Если все мы носим вирус в своих нервных клетках и у каждого пятого из нас в пожилом возрасте он будет вызывать рецидивы опоясывающего лишая (а это не только очень болезненно, но иногда и опасно для жизни), почему бы нам всем в возрасте 55-60 лет не ввести эту вакцину и предупредить эти неприятности? Идея хорошая, и она проходит проверку.

Гепатиты и что с ними делать Гепатит - воспаление печени, инфекционная желтуха, болезнь Боткина, как оказалось, не одно заболевание, а несколько. Все они вызываются вирусами, получившими, как витамины, обозначения латинскими буквами (пока известны пять - А, В, С, D, Е). Общим для всех гепатитов является воспалительное поражение печени и развитие желтухи вследствие нарушения ее работы и накопления в крови желтого пигмента - билирубина.

Нарушаются и другие виды обмена, в частности в крови увеличивается уровень некоторых печеночных ферментов, по которому судят о степени повреждения печени. Заболевание может закончиться полным выздоровлением, во многих случаях заболевание переходит в хроническую форму (хронический гепатит), а при некоторых видах гепатита развивается тяжелая форма с полным выпадением функции печени и печальным исходом. Общим для всех гепатитов является то, что пока мы не в состоянии подействовать на сами вирусы, так что лечение, которое мы применяем, не столь эффективно, как хотелось бы.

Гепатит А

Эта форма гепатита самая распространенная, заражение происходит как при любой кишечной инфекции. Нередко наблюдаются вспышки в детских учреждениях, поскольку у многих детей заболевание протекает легко, без желтухи, и их поэтому не изолируют. После заражения заболевание развивается через 2-3 недели, причем последняя неделя - самая опасная в эпидемиологическом отношении, именно в этом периоде больной наиболее заразен. С развитием желтухи выделение вируса быстро прекращается.

У подавляющего большинства гепатит А протекает гладко, без осложнений, оставляя после себя стойкий иммунитет на всю жизнь. Хронический гепатит при этом не развивается. Существующее в России положение об обязательной госпитализации больных не оправданно - помещать в больницу стоит лишь при более тяжелых проявлениях болезни. Думаю, это положение будет скоро пересмотрено.

Взрослые заражаются гепатитом А, если они в детстве им не переболели. Заражение происходит либо при резком изменении санитарных условий (нарушение водоснабжения, пищевые вспышки), либо при посещении местностей с высоким уровнем передачи инфекции.

Против гепатита А создана вакцина (в России зарегистрирована вакцина Хаврикс), которая, однако, в нашей стране еще не включена в календарь прививок (ввиду отсутствия отечественного производства, довольно высокой стоимости вакцины). Не болевшим гепатитом А взрослым и детям, направляющимся в полевые условия азиатских и африканских стран, сделать прививку вполне целесообразно.

Гепатит В куда более серьезное заболевание. Обычно он и протекает в исключительно тяжелой форме, особенно у детей раннего возраста, и часто переходит в хроническую форму. При заражении гепатитом В может развиться обычная желтуха, которая мало чем отличается от желтухи при гепатите А. Но у 0,5-1,0 процента больных (а у маленьких детей в несколько раз чаще) гепатит В вызывает тяжелое, порой смертельное поражение печени, когда больного удается спасти лишь с помощью пересадки печени.

У другой части заразившихся острая фаза гепатита протекает скрыто, без желтухи, иногда только с небольшим недомоганием. Но именно в этой группе часто происходит развитие хронического, далеко не безобидного носительства вируса гепатита В. Носитель на протяжении всей жизни заразен для окружающих, а 25 процентов носителей страдают или будут страдать в дальнейшем хроническим гепатитом, циррозом печени или первичным раком печени. По подсчетам ВОЗ от патологии, связанной с гепатитом В, в мире ежегодно умирает более одного миллиона человек.

К этим соображениям следует добавить, что риск пожизненного носительства вируса гепатита В особенно велик при заражении в детском возрасте (90 процентов у новорожденных, 50 процентов на первом году, 20 процентов в возрасте старше одного года и лишь 5 процентов у взрослых). А у ребенка, мать которого - носитель вируса, риск заразиться достигает 60 процентов, а в случае свежего заболевания матери - 90 процентов! Так что увеличение зараженности детей чревато лавинообразным нарастанием числа носителей и заболевших циррозом и раком печени. О том, что этот процесс уже идет, свидетельствуют данные разных стран. Например, в Италии, не самой пораженной гепатитом В стране мира, частота рака печени возросла с 3 на 100 000 населения в 60-е годы до 7,5 в 80-е.

Еще одно важное отличие от гепатита А - путь передачи Гепатит В передается с кровью и ее препаратами -широкое использование переливаний крови до введения жесткого контроля за донорами способствовало распространению заболевания. Позднее поняли, что гепатит В передается и при инъекциях и других вмешательствах, а стерилизация шприцев и игл - малоэффективна. А число инъекций росло безудержно: еще недавно в России для лечения ОРВИ ребенку делали 40 инъекций, а пневмонии - 75! В одной из среднеазиатских республик бывшего СССР подсчитали, что каждый ребенок первого года жизни получал от 200 до 400 проколов кожи - естественно, что даже при самой тщательной стерилизации уберечься от заражения гепатитом В было трудно. Там, кстати, и отмечалась высокая частота этой инфекции. Введение одноразовых шприцев, игл, катетеров - огромный прогресс в борьбе с гепатитом В; но ведь передача возможна и через неповрежденные покровные ткани, например при эндоскопии. А исследования эти делают широко, например гастроскопию (осмотр желудка) во многих учреждениях принято делать чуть ли не при первых признаках болей в животе. Но даже если передачу инфекции в лечебных учреждениях удастся остановить, ее распространение будет продолжаться. Примером может служить бытовая (например, через слюну) передача инфекции при тесном контакте в домах ребенка, заражение наркоманов, вводящих внутривенные наркотики. Сравнительно недавно было показано, что гепатит В - это инфекция, передаваемая половым путем. Именно с этим связан пик заболеваемости подростков и молодых людей, начинающих половую жизнь рано и с взаимоотношений, далеких от мо-ногамности. Насколько распространен гепатит В? Подсчитано, что более 1/3 населения мира были инфицированы вирусом гепатита В, и сейчас 5 процентов - то есть более 350 миллионов человек - являются хроническими носителями этой инфекции. В развитых странах гепатитом В инфицируется в течение жизни не более 20 процентов населения, а процент хронических вирусоносителей не превышает 2. В Африке, Азии, Китае гепатит В переносят более 60 процентов населения, а носителями являются 8-15 (иногда 25) процентов жителей. В России гепатитом В переболевает 20-60 процентов жителей, а носителей - 2-7 процентов (хотя в ряде регионов эти показатели намного выше). Даже в развитых странах наносимый гепатитом В урон огромен. Так, в США, где носителей не более 2 процентов, ежегодно заражаются 300 000 человек, из которых около 100 000 дают выраженные заболевания с 14 000 госпитализаций. Ежегодно число хронических носителей возрастает на 30 000, а число смертей от цирроза печени достигает 3500, от рака печени -1250. Нетрудно подсчитать, что в России урон от гепатита В еще больше.

Вакцинация - единственная надежда взять под контроль это опасное заболевание. К счастью, мы располагаем весьма эффективной и безопасной генноинженерной вакциной. Очень важно, что вакцина способна защитить и до, и после контакта с вирусом, в том числе защитить (с эффективностью 95 процентов!) детей, родившихся от инфицированных гепатитом В матерей, предотвращая у них развитие хронического носительства, цирроза и рака печени. Ведь это первая противораковая вакцина! И при этом совершенно безопасная. Именно поэтому ВОЗ рекомендовала всем странам включить вакцинацию против гепатита В в свои календари прививок и к 2001 году добиться снижения числа новых случаев заболевания на 80 процентов. Эту рекомендацию 75 стран внедрили с 1995 года, Россия - с 1996 года. В приказе министра здравоохранения РФ первоочередной признана вакцинация новорожденных от матерей-носителей вируса гепатита В, которая проводится в первый день жизни ребенка с последующими введениями вакцины в возрасте 1 и 6 месяцев. Для регионов с высокой частотой носительства такая схема рекомендуется для всех новорожденных, поскольку риск заражения в первые месяцы жизни достаточно высок. Для остальных регионов рекомендовано начинать вакцинацию в возрасте 4-5 месяцев (одновременно со второй дозой АКДС и поливакцины), вводя вторую дозу с АКДС-3 и ОПВ-3 в 6-7 месяцев и третью - вместе с противокоре-вой вакциной в возрасте 1 года. Рекомендуется также прививать медицинских работников, детей в домах ребенка, больных, получающих множественные переливания крови.

В нашей стране было привито несколько сот тысяч новорожденных вакциной Энджерикс В фирмы СмитКляйн Бичем, которая оказалась вполне эффективной и безопасной. Сейчас создана и отечественная вакцина. Вакцины против гепатита В дороже других "детских" вакцин. Однако экономическая эффективность вакцинации столь высока, что сумма порядка 20-25 долларов за вакцинацию 1 ребенка является весьма прибыльной инвестицией, ведь лечение хронического гепатита стоит тысячи долларов и, главное, малоэффективно. Как показывает наш опыт, многие семьи готовы оплатить вакцину за свой счет - важно лишь открыть коммерческие центры иммунизации. Пока же не только население, но и врачи мало что знают о вакцине. Надеюсь, читатели проникнутся важностью профилактики гепатита В и приложат усилия для вакцинации своих детей, да и себя тоже.

Гепатиты С и Е

Эти формы гепатита открыты недавно. Раньше их называли "гепатит ни А. ни В", потому что в крови этих больных не обнаруживались уже известные к тому времени маркеры первых двух гепатитов. Оказалось, что гепатит С передается через кровь, как и гепатит В, и протекает сходно - как желтуха или в безжелтушной форме, часто вызывает пожизненное носительство вируса и хронический гепатит. Распространен он, однако, реже гепатита В, подробные данные по миру еще не собраны. Открытие вируса гепатита С позволило наладить контроль за донорами, что дает надежду на уменьшение заболеваемости. Ведется работа над созданием вакцины против гепатита С, но пока она не создана, вопрос о вакцинопро-филактике не стоит.

Гепатит Е передается как гепатит А (как кишечная инфекция), и распространен в некоторых жарких странах. Он изучен мало, известно лишь, что он очень опасен для беременных женщин.

Гепатит D. Возбудитель этого вида гепатита - вирус Дельта, сам по себе поражения печени, по-видимому, вызвать не может. Но у больных с гепатитом В - острым или хроническим, он вызывает тяжелые обострения и переход заболевания в наиболее неблагоприятную форму. Передается вирус Дельта с кровью, как и вирус гепатита В. Поэтому нетрудно видеть, какую опасность для больного гепатитом В представляют все ин-вазивные (т.е. проникающие внутрь организма) вмешательства - уколы, инфузии, катетеризация, эндоскопия и пр., проводимые без должного учета этой опасности.

Простой герпес - далеко не простой

Думаю, всем известна "лихорадка" на губах, высыпающая всякий раз, когда вы заболеваете очередным ОРВИ или гриппом. Это, как правило, группа мелких пузырьков, иногда зудящих, иногда болезненных, которые прорываются и покрываются корочкой. Оказалось, что это заболевание вызывается "вирусом простого герпеса", причем вирус этот далеко не прост. Он во многом напоминает вирус ветряной оспы-опоясывающего лишая, по крайней мере в том, что, единожды проникнув в наш организм, остается там навсегда, затаиваясь в нервных клетках. При первом контакте вирус этот вызывает у детей стоматит - острое поражение слизистой рта, протекающее с высокой температурой (иногда 7-10-дневной) и полным отказом ребенка от еды из-за болей во рту. Помочь такому ребенку бывает очень трудно, применяют вяжущие средства или просто орошение рта слабым раствором марганцовки. Сейчас создан препарат против этого вируса -ацикловир (продается как зовиракс и под другими названиями), который применяют в тяжелых случаях. Ну а затем герпес высыпает при любой другой инфекции, если последняя снижает иммунитет даже немного - и побороть эти рецидивы пока мы не в состоянии. Высыпания и боли может уменьшить ставший популярным крем с ацикловиром. Простой герпес поражает и половые органы - нетрудно догадаться, что периодические высыпания на этих чувствительных местах доставляют еще меньше "удовольствия", чем на губах. Эта форма герпеса опасна для новорожденных - заражаясь от матери во время родов, новорожденный нередко заболевает герпетическим энцефалитом - тяжелейшим заболеванием, от которого спасительным является ацикловир в виде внутривенных инфузии. Заражаются герпесом при поцелуях, поэтому не целуйте маленьких детей - чем позже они заразятся герпесом, тем легче они переболеют. Ну а от полового пути заражения рецепты те же - избегайте случайных связей или "в крайнем случае" используйте презерватив. Вакцину против простого герпеса создали, сейчас она проходит испытание - ведь инфекция эта необычна и, прежде чем ее пустить в жизнь, надо изучить ее способность предупреждать первичную инфекцию и ее рецидивы.

Инфекционный мононуклеоз

Эта инфекция вызывается вирусом Эпштейна-Бара. относящимся к группе герпеса. Многим она знакома - выраженное нарушение общего состояния, тяжелая ангина, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, а в анализе крови - увеличение процента особых клеток -моноцитов. Заболевание неприятное, практически ничем не лечится. Вирус Эпштейна-Бара поражает иммунную систему - не так сильно. как вирус иммунодефицита человека, но все же достаточно для отражающихся на здоровье ребенка пертур-баций. Именно этим можно объяснить то, что и по окончании острого периода у ребенка нередко наблюдается длительное ухудшение самочувствия и общего состояния. В редких случаях, очевидно при сочетании с другими факторами, этот вирус может вызывать опухолевый процесс. В отличие от большинства детских инфекций, инфекционный мононуклеоз не дает больших вспышек; однако в подростковом возрасте наблюдается повышение заболеваемости, что связывают с "поцелуйной эпидемией".

Разработка вакцины против этой инфекции ведется, можно надеяться на скорое ее создание. Есть и оригинальные предложения по ее применению: поскольку опасность заражения особенно велика у подростков, то и вводить ее следовало бы в этом возрасте. А если соединить эту вакцину с вакциной от простого герпеса (а может быть, и с вакциной от гени-тального папилломатоза - также очень распространенной в наше время венерической болезни подростков), то удастся предотвратить целый "букет" болезней, передаваемых половым путем.

Внезапная экзантема

Ну а теперь кратко еще об одной "краснухе" - болезни, которая проявляется высокой температурой и появлением через 3-4 дня, на фоне ее снижения, розовой сыпи. Недавно природа ее была расшифрована - ее вызывает еще один герпес-вирус - шестого типа. Оказалось также, что у многих детей сыпь не появляется вообще, и болезнь проявляется только высокой температурой. Болезнь не тяжелая, но она очень озадачивает врачей - действительно, грудной ребенок весь в жару, ну как тут не поместить его в палату интенсивной терапии, не поставить капельницу, не заподозрить тяжелую бактериальную инфекцию, сепсис, менингит и не вводить антибиотики - совсем не нужные? Вот если бы у нас был быстрый тест на эту инфекцию! Так что работа ведется не столько над вакциной против этого вируса, сколько над разработкой пригодного в клинике лабораторного теста.

Вот мы и познакомились с несколькими вирусными инфекциями преимущественно детского возраста, общим для которых является отсутствие эффективной противовирусной терапии (в меньшей степени это касается простого герпеса). Надежду на борьбу с ними нам дают вакцины, причем первоочередной для нас является вакцина от гепатита В. В последующих статьях мы остановимся на других детских инфекциях, в борьбе с которыми большее значение имеют другие виды профилактики и лечения.