Энурез, или недержание мочи, – одна из самых частых причин обращения обеспокоенных родителей к врачу. При этом расстройстве у ребенка отсутствует навык самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, из-за чего происходит непроизвольное мочеиспускание во время сна или в состоянии бодрствования.

Энурез бывает дневным и ночным, но может наблюдаться и одновременно. В зависимости от возраста ребенка, врачи выделяют два типа этого расстройства. При дневном, несмотря на то что ребенок взрослеет, контроль за мочеиспусканием у ребенка так и не формируется. При ночном – недержание может вдруг возникнуть после того, как ребенок уже приобрел навык самостоятельного мочеиспускания. Причины этих двух типов энуреза – разные, и врач это учитывает при выборе лечения.

В каком возрасте дети должны уметь контролировать себя?

Приучение малыша к горшку зависит не только от того, насколько целеустремленно родители приучают его к горшку, но является также одним из этапов общего психического и физического развития ребенка.

Существуют большие колебания в индивидуальных сроках овладения ребенком навыками самостоятельного мочеиспускания. Самостоятельно контролировать себя днем, в часы бодрствования способны к 2 годам около 50% детей, к 3 годам – 85%, к 4 годам – 90%. Ночной контроль обычно формируется позднее: к 3 годам – почти у 70%, 4 годам – 75%, к 5 годам – более 80% и к 8,5 лет – у 90% детей. Именно поэтому возраст, в котором уже можно говорить об энурезе у ребенка, должен составлять не менее 4-5 лет.

Некоторые общие сведения об энурезе

* До 5-летнего возраста ночной энурез наблюдается у 20% детей. По мере взросления 15% из этого числа уже контролируют ночное мочеиспускание. Постепенно этот показатель снижается у 10-летних – до 5%, у 12-14 -летних – до 2-3%, у 18-летних – до 1-2% .

* Ночной энурез наблюдается чаще дневного.

* У мальчиков ночной энурез встречается в полтора-два раза чаще, чем у девочек.

* У 30% детей с ночным недержанием мочи одновременно наблюдается и дневной энурез. Чаще сочетание дневного и ночного энуреза наблюдается у девочек.

Причины энуреза

Последние годы врачи пришли к выводу, что недержание мочи может носить наследственный характер. Родители некоторых детей, страдающих энурезом, имели в детстве аналогичные нарушения. Риск развития энуреза в этом случае повышается в 6 раз. Если вы замечаете у малыша какие-либо необычные явления при мочеиспускании (в том числе и болевые ощущения) – нужно без промедления показать его врачу. Специалист-уролог или нефролог, обследовав ребенка, может обнаружить у него заболевание органов мочевыделения или аномалии в их строении, врожденные или возникшие в результате бытовых травм. Например, причиной частых мочеиспусканий в дневное время или сочетания дневного и ночного энуреза может быть малая емкость мочевого пузыря. У некоторых детей с энурезом обнаруживаются инфекции мочевыводящих путей, которые требуют специального курса лечения. Причиной энуреза может стать также физическая травма, ожог, хирургическая операция. Согласно результатам обследования, энурез чаще встречается среди детей с замедленными темпами физического развития, то есть имеющих более низкие показатели массы тела, роста и т.д. Это позволило сделать вывод о том, что энурез может обусловливаться общей задержкой физического развития, и как следствие – задержкой темпов созревания центральной нервной системы, которая отвечает за контроль функции мочеиспускания. Еще одним фактором, способствующим задержке темпов созревания центральной нервной системы и развитию энуреза, является раннее органическое поражение головного мозга, связанное с нарушениями в беременности и родов. Обычно таким детям ставится диагноз минимальной мозговой дисфункции. С другой стороны, хорошо известно, что навыки опрятности со значительным запаздыванием формируются у детей с умственной отсталостью, но при выборе метода лечения энуреза у детей этой группы нужно исходить из их психологического возраста, а не из календарного.

Однако у многих детей причина энуреза чисто психологическая. Вот типичный пример. В семье, где уже есть ребенок, родился еще один малыш. К этому времени старший уже привык к горшку. Внимание к старшему ребенку со стороны родителей ослабевает еще до родов. Все сосредоточены на самочувствии мамы, а после родов – на многочисленных заботах, связанных с уходом за новорожденным. Кроме этого, только что родившей маме требуется какое-то время на восстановление затраченных сил. Ребенок чувствует себя покинутым и беззащитным, поэтому он возвращается к стереотипам поведения, свойственным младшему возрасту, в том числе и к недержанию мочи, бессознательно стремится таким образом привлечь к себе внимание родителей, вернуть их любовь и заботу. Причиной энуреза может стать также сильный испуг, конфликты в семье, развод родителей.

Часто у детей с энурезом могут отмечаться нарушения сна, которые рассматриваются некоторыми специалистами как главная причина этой болезни. В одних случаях это трудности засыпания, с беспокойным поверхностным сном, а в других – чрезмерно глубокий сон с нарушениями пробуждения. Энурез может быть также следствием недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может оказаться невозможным, если родители придерживаются совершенно противоположных воспитательных подходов: один из них относится к этому без должного внимания, с безразличием, а другой, наоборот, проявляет чрезмерную жесткость и даже наказывает ребенка за “провинность”. И если первая ситуация вполне понятна, то вторая требует пояснения. Если, например, мама слишком строга с ребенком и уделяет чрезмерное внимание его чистоплотности, то энурез у него связан не с тем, что его не учили сдерживаться, а становится формой своеобразного протеста против матери, отношение которой кажется ему недоброжелательным и злым. Взрослея, такой ребенок может получать даже удовольствие от такого поведения, потому что это расстраивает и раздражает мать. Отсутствием полноценного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие дома.

Как помочь детям с энурезом

* Успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия родителей, которые должны быть терпимыми, спокойными, с пониманием относиться к проблемам ребенка и избегать грубости и наказаний, могущих усилить у ребенка чувства тревоги и вины.

* Важно также внушать ребенку веру в собственные силы и в успех лечения. Родители могут использовать систему поощрений ребенка за “сухие” ночи. Сделать это можно следующим образом. С помощью родителей ребенок ведет специальный дневник, который заполняет ежедневно. “Сухие” и “мокрые” ночи в нем помечаются специальными значками (например, ребенок рисует солнышко или тучу). Ребенку объясняют, что если он добьется того, что “сухих” ночей станет за определенный срок больше, чем “мокрых”, или их окажется пять или десять раз подряд, то он получит приз. Конечно, родителям лучше подойти к данной процедуре творчески и учесть индивидуальность ребенка. А информация о частоте энуреза, собранная в таком дневнике, окажется исключительно полезной для врача.

* Мокрые одежду и белье надо сразу же менять, причем лучше, если это сделает сам ребенок.

Несколько общих правил для родителей

* Соблюдение четкого режима дня для ребенка.

* Полноценное питание с ограничением острых, экстрактивных веществ, искусственных ароматизаторов.

* Уменьшить прием жидкости в вечерние часы.

* Отказаться от употребления фруктов и овощей, содержащих большое количество воды.

* Оберегать ребенка от переохлаждений и переутомления.

* Перед сном ребенок не должен испытывать сильных волнений и эмоций.

* Перед тем как лечь в постель, ребенок обязательно должен сходить в туалет и помочиться.

* Постель ребенка, у которого энурез, должна быть достаточно жесткой, а если его сон очень глубокий, то рекомендуется несколько раз переворачивать его во сне.

* С самого начала лечения энуреза полезны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, направленные на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепления механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле мочеиспускания.

* Существует несколько подобных упражнений. Например, ребенка просят как можно дольше сдерживать позывы к мочеиспусканию, после чего нужно измерить объем выделенной мочи (он будет соответствовать объему мочевого пузыря, что важно знать врачу). Упражнение проводится ежедневно. Оно особенно эффективно, если энурез связан с малой емкостью мочевого пузыря. Однако, если у ребенка при выполнении упражнения появляются боли, то проводить его не следует, а нужно немедленно сообщить об этом врачу.

* После достаточной тренировки осознанного желания помочиться переходят к усложнению этого упражнения: после длительного сдерживания мочеиспускания ребенка просят начать мочеиспускание и приостановить его, вновь начать и вновь приостановить. В ряде случаев уже после проведения этих простых упражнений удается добиться прекращения энуреза.

* Если улучшения не происходит либо ребенок по каким-либо причинам не в состоянии выполнять эти упражнения (это может быть связано и с умственной отсталостью), то можно использовать методику ночных пробуждений по расписанию. В течение первой недели ребенка будят через каждый час сна, начиная с полуночи. В дальнейшем его будят лишь один раз за ночь, спустя определенное время после засыпания, которое подбирается с таким расчетом, чтобы за оставшуюся часть ночи ребенок не обмочился. Этот отрезок времени постепенно уменьшают от трех часов до двух с половиной, двух, полутора и в конце концов до одного часа после засыпания. Если эпизоды энуреза повторяются за неделю дважды, то снова повторяется цикл однократных ночных пробуждений с момента времени, равного трем часам после засыпания.

* Весьма эффективными могут оказаться и такие приемы. Каждый вечер, перед тем как уснуть, ребенок в течение нескольких минут старается мысленно представить себе ощущение наполненности мочевого пузыря и дальнейшую последовательность собственных действий. Он идет в туалет и мочится.

* Можно также непосредственно перед сном с целью самовнушения ребенку несколько раз медленно повторить, например, такие слова: “Я хочу всегда просыпаться на сухой постели. Пока я сплю, моча крепко-накрепко заперта в моем теле. Когда я захочу помочиться, то быстро встану сам”.

Медикаментозное лечение

Вопрос о лечении энуреза лекарствами решает врач. В зависимости от основной причины этого расстройства, которую врач определяет во время обследования, для лечения могут быть выбраны различные препараты, которые относятся к группам ноотропов, адаптагенов, антидепрессантов. В последнее время в наших аптеках появилось совершенно новое эффективное средство для устранения энуреза – Адиуретин-СД (десмопрессин), применяемый в виде капель в нос. В результате действия этого препарата уменьшается ночное образование мочи до такого объема, который может удерживаться в мочевом пузыре до утреннего пробуждения. Этот препарат лучше всего помогает детям, у которых нарушен суточный ритм образования мочи и в ночные часы ее накапливается слишком много. Надо иметь в виду, что применение любого лекарства, как правило, регламентируется определенным сроком (обычно от одного до двух-трех месяцев) и по окончании курса лечения энурез может возобновиться. Поэтому в течение года врач обычно назначает несколько курсов лечения. По согласованию с врачом детям рекомендуется давать лекарство во время путешествий, поездок в лагерь, в периоды совместного проживания с друзьями или чужими людьми. В лечении энуреза у детей могут успешно использоваться и другие методы, в частности фитотерапия, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия. Необходимым условием успешности их применения является высокая квалификация специалистов, проводящих лечение.

Обращайтесь к врачу, если:

* ребенок продолжает мочиться в постель после 5 лет;

* опять начал мочиться в постель после долгого периода, когда уже перестал это делать;

* с трудом контролирует функции мочевого пузыря в течение дня и ночью.